COVID-19 tervisedeklaratsioon patsiendile või saatjale

Nimi*
Eesnimi Perenimi
Isikukood*
Telefon*
Küsimused
Palun vastake järgnevatele küsimustele võimalikult täpselt ja ausalt. Vastuseid käsitletakse vastavalt arstlikule vaikimiskohustusele ja andmekaitseseadusele.
1. KAS TEIE VÕI KEEGI TEIE LEIBKONNAST ON VIIMASE 14 PÄEVA JOOKSUL KOKKU PUUTUNUD COVID-19 HAIGEGA?*
- Jah
- Ei
2. KAS TEIL ESINEB VÄHEMALT ÜKS ALLTOODUD HAIGUSSÜMPTOMITEST?*
- Jah
- Ei
- * palavik üle 37,5 oC
- * köha
- * kurguvalu
- * hingamisraskused, õhupuudus
- * maitse- ja lõhnatundlikkuse kadu
- * lihasvalu
- * väsimus
- * kõhulahtisus
3. KAS TEIL ON VARASEMALT TEHTUD COVID-19 TEST, MILLE VASTUS OLI POSITIIVNE?*
- Jah
- Ei
Millal?*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
4. Kas olete täielikult vaktsineeritud vastavalt skeemile:*
Pfizer/BioNTech COMIRNATY - 7 päeva pärast teist vaktsiinidoosi manustamist
Moderna - 14 päeva pärast teist vaktsiinidoosi manustamist
AstraZeneca VAXZEVRIA - 15 päeva pärast teist vaktsiinidoosi manustamist
COVID-19 Vaccine Janssen - 14 päeva pärast vaktsiinidoosi manustamist.
- Jah
- Ei
Tingimustega nõustumine*
Kohustun kõikidest muudatustest oma tervislikus seisundis käesoleva raviperioodi vältel viivitamatult hambaravikliinikut informeerima.
Nõus
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Küsimused